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2015年第1期    提高高血压控制率的关键是药物治疗还是血压管理?

王文,陈伟伟

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  • 注:所有内容请以纸质版为准。
  • 【摘要】  

    迟相林(潍坊医学院附属文登中心医院神经内科,山东 威海 264400  

    首先需要明确药物治疗和血压管理这两个概念的内涵。两者是被包含和包含的关系,药物治疗本身是一种血压管理方式,更是血压管理的一个环节。它主要针对高血压群体。血压管理内涵丰富,包括了血压的正确测量、对正常血压和高血压的认识和界定、血压达标、风险评估、综合控制、合理用药及并发症处理等多个方面。它所涉及的人群较广泛,除了高血压患者,还包括高血压高危人群、高血压易患人群。除了药物干预,还包括心理指导、生活方式干预及手术干预等,是一种综合性的血压管理模式。两者并不具有绝对的可比性。

    防治高血压,首先要降低高血压发病率,这主要是针对高血压易患人群而言。对此类人群,重点是生活方式干预,药物治疗并无依据。只有在生活方式干预无效的情况下,方能考虑药物干预。

    药物治疗具有明显的局限性,虽然其也提倡在循证医学指南指导下的个体化治疗,但是由于面对的临床情况十分复杂,在考虑医学证据的同时,还需要考虑患者及家庭经济负担、心理状态等医学人文和伦理问题。人们曾经对药物治疗高血压满怀信心,以为无论何种原因导致的高血压,只要将血压控制在目标值以下,就可以避免各种并发症,改善预后和生存期。但是实际现状是,由于服药依从性问题、目标值设定难以个体化、无法保证平稳降压、同时服用多种影响血压的药物、偶测血压值难以反映真实血压状态等,导致血压达标率远远低于预期。而且人们也发现了一些新问题,如降压治疗上存在J曲线问题,降压达标但是却无法降低血压变异性等等。另外有研究发现,应用不同的降压药物降低相同程度的血压,心脑血管事件发生率仍存在明显差异。也有研究发现,严格控制血压虽然可以减少心脑血管事件,但并不能明显减少全因死亡率。

    血压管理作为一种综合性的处理方式,能够将循证医学指南、医学经验、个体化原则、医学伦理、中医中药等问题等进行全盘考虑。人们已经认识到,高血压并不是一种孤立性疾病,而是一种全身性疾病,需要运用整体观念去看待和处理。美国高血压协会写作组将其称为一种心血管综合征,并认为升高的血压仅仅是高血压的一种生物学标志物。实际上,这一理念也存在局限性。临床工作中很难发现高血压孤立存在。对于大多数原发性高血压来说,升高的血压常常与肥胖、胰岛素抵抗、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸等合并存在。目前研究将高血压与上述因素统称为代谢综合征,但是考虑到血压本身就与糖、脂肪、蛋白质及水盐代谢密切相关,血压升高就是上述代谢系统紊乱失衡的结果,所以高血压本身就可能是一种代谢综合征。基于生物进化论原理,高血压又可能是一种存在方式相关性疾病,早期升高的血压可能是一种机体代偿反应,而后期持续性的高血压可能是一种失代偿状态,所以常合并各种并发症和靶器官损害。另外,高血压又是一种多基因关联性疾病,还是一种炎症相关性疾病。因此,需要全方位、多角度、全程关注和处理。期待单纯的药物治疗提高高血压控制率实是一孔之见。

    总之,血压管理是全程的、多方面的、多角度的,能够将循证医学证据和个体化原则进行整合,是提高高血压控制率的首选举措。

     

    戴伦安徽省滁州市全椒人民医院急诊科安徽 滁州)、

    笔者认为,提高高血压控制率的关键应该是血压管理,当然血压管理的内涵也同时包含了药物干预。

    从理论上来分析,大部分的学者已取得共识,就是控制血压达标,只是属于高血压管理内涵的一个方面;控制血压管理范围与控制血压目标值相比,其所涵盖的内容不但包括了在高血压研究领域里的血压控制目标值,而且还牵涉到各个高血压个体在不同的时间段,不同的体位、不同的肢体、不同的测量方法上所测得的血压值,能够对不同患者的血压值做出更为准确的调整;不仅只是由“高”往“低”,同样可以由“低”而“高”。控制血压管理范围一词不仅可以涵盖血压本身的控制改变,也同时顾及到与血压、心血管有关的其他众多危险因素,如血糖、血脂、体质指数和血管内皮功能等。还可以进一步探究造成血压异常的,认为可控的干预目标,如吸烟、高盐低钾饮食、过量饮酒、精神过度紧张、高尿酸血症和高同型半胱氨酸血症等。并且涵盖了对特殊高血压群体(如老年性收缩期高血压、非杓型或者超杓型高血压、清晨高血压、白天立位低血压伴夜间卧位高血压等)血压的调整等。绝不等同于只顾及血压高的危害性,也顾及血压控制过低所造成的危险性。不能光片面地理解“降压就是硬道理”,要正确地理解所谓正常血压的内涵,就是依据防治指南管理血压也仍有其局限性,不能只顾降压而不顾过度降压造成的危害性,否则效果适得其反。

    从实际情况来看,纵观全球,在欧美发达国家,其基本情况是高血压的知晓率和治疗率高;而控制率相对低,可能与不良饮食和生活方式有关。而在我国,2002年调查数据显示,我国成人高血压知晓率、治疗率和控制率仅为30.2%24.7%6.1%人们试图通过调整降压药物和强化治疗提高达标率,但最近20年,我国血压控制率仅提高约4%。对我国3级医院的调查显示,尽管已采用联合治疗方案,但高血压整体控制率仍在31.5%左右。当务之急是把高血压防治的重点放到第一线的城镇和农村,把社区基层医生作为抗高血压的主力军。当然,重视药物治疗也是同样重要的。

     

    林甲宜(安徽省九成医院心内科,安徽 安庆 246220

    我国高血压防治形势严峻,王海燕等采用严谨的多阶段分层抽样设计获得有代表性的中国人群样本,中国成人高血压标化患病率为29.6%。知晓率、治疗率和治疗后控制率分别为42.6%31.4%27.4%Am J Hypertens2014271355。据《中国高血压防治指南2010》,19912002年高血压控制率仅从2.8%提高到6.1%

    过去我们试图通过降压药联合治疗以提高达标率,但结果全人群控制率提高有限,仍然很低,三级医院亦仅有30%20年来心血管病高危患者的降压治疗遇到瓶颈:降压治疗对高危患者进一步改善预后的能力有限,并且改善的空间越来越小,治疗过程中最佳的血压控制范围相对较窄(120130/7080 mm Hg),尤其是合并冠状动脉性心脏病(冠心病)患者。实际治疗过程中收缩压和舒张压水平与心血管终点事件之间存在J形曲线,制约了降压治疗的获益。指南建议糖尿病、肾脏病及冠心病等高危患者血压控制<130/80 mm Hg,脑卒中患者应<140/90 mm Hg,在这水平以下是否越低越好?控制糖尿病患者心血管危险行动(Action to Control Cardiovascular Risk in DiabetesACCORD)和国际维拉帕米缓释片-群多普利研究结果对上述观点提出质疑,对伴冠心病的高危高血压患者,强化治疗导致血压过低,则临床获益受限,风险增加。提示单纯强调强化药物治疗,虽能提高血压数值达标率,但在改善临床预后方面并不显示优势。因此,高血压治疗不应仅看到血压控制目标,更要关注有效的血压管理。

    高血压管理是建立以患者为核心,医院、社区、家庭等多方共同参与的全方位社会化血压管理。是有效提高高血压控制水平的重要途径。美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第8次报告(Eighth Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood PressureJNC8)、美国高血压学会/国际高血压学会(American Society of Hypertension /International Society of HypertensionASH/ISH)指南均强调社会化高血压管理在提高整体血压控制水平中的重要作用。一项纳入20项研究的荟萃分析表明:社会化管理模式可更有效降低患者收缩压10 mm Hg,使达标率提高22%,另一项纳入37项临床研究的荟萃分析显示护士初级保健诊所药剂师和社区药剂师参与血压管理后,血压控制的比值比分别为1.692.172.99,表明社会多方人员参与的血压管理确能改善血压控制。

    我国在“全国高血压社区规范化管理”项目管理的50万例社区高血压患者中,管理满1年的患者血压控制率可达到70%。在国外,加拿大19922009年开展17年“加拿大高血压教育计划,使控制率从13.2%提高到64.6%,提高近4倍。

    高血压是受复杂因素影响的慢性高发性疾病,社会、心理因素、环境因素、遗传因素,以及生活方式,对高血压的发病有着不同程度影响,个体差异很大。对于高血压患者而言,社区是他们的生活环境。社区提供的支持在高血压防治中是十分重要的。全程的健康教育可以通过有计划、有组织、系统的教育促使人们自觉地接受有益于健康的行为和生活方式,抵制、消除不利于健康的习惯。高血压并非独立存在,而是合并多重危险因素。19802000年美国冠心病死亡率大幅度降低,其中44%归因于有效控制心血管危险因素。为此我国也应重点考虑控制心血管危险因素,实施全面管理。White认为全球血压控制率仅有50%的部分原因是患者依从性差,医生临床惰性及和难治性高血压,在血压全面管理中要大力倡导诊室外血压测量,包括患者自测和医生入户测量和动态血压监测。清晨血压管理在24 h血压管理中占重要地位,是其管理的有效杠杆点,推动清晨血压管理将会全面提升我国高血压管理水平,大幅度提高达标率,降低各种心脑血管并发症。医生入户测量是可以提高知晓率、控制率。从现在起,每一位医务人员,每一位患者共同努力做好高血压社会化管理工作,迎接我国心脑血管事件下降的拐点早日到来。

     

    郑世杰(莒南县人民医院内科,山东 莒南 276600

    在我国,高血压控制率低的原因有很多方面,比如①目前我国对高血压相关知识的普及率不高,对其危害性宣传力度不够,没有引起广大人群的重视;②部分医务人员对高血压治疗达标的要求概念模糊,相应的旧观念期待更新;③高血压是一种需要改善生活方式以及需要长期治疗的慢性疾病,如有经济条件的限制,则治疗费用的高低将明显地影响治疗率及控制率;④偏远农村地区受经济条件和医疗条件的限制,基层医生尤其是乡村医生相关知识和技能不足,缺乏对高血压防治的正确认识,一些农村地区的高血压患者不能得到及时的治疗;⑤患者依从性差;⑥在药物治疗上存在一些认识的误区,如根据有无临床症状服药,不及时监测血压变化,不知道自己的血压目标值应该是多少,血压正常就立即停药,担心服用降压药物后有副作用,间断服用降压药物,频繁更换或是调整治疗方案等;⑦药物治疗上,治疗措施个体化不够,联合药物使用不足,缺乏对综合危险因素的综合干预措施。分析我国高血压控制率低的原因可以看出,提高高血压控制率首先是血压的管理,其次是药物治疗,缺一不可。在“全国高血压社区规范化管理”项目管理的50万例社区高血压患者中,管理满1年的患者的高血压控制率可以达到70%,由此也可以证明,血压管理对于提高高血压控制率是非常有效的。国外的成功经验也说明了血压管理是提高高血压控制率的关键。

    要提高高血压控制率并达到降低心血管疾病风险的目的,必须由政府主导和全社会参与。各级政府以及卫生管理机构、媒体、各级医疗卫生机构、医务人员等可以通过各种宣传媒介、各种宣传方式,普及健康知识,提高人们对高血压及其危险因素的认识,提高人们对高血压的防病治病意识,澄清高血压认识的误区,帮助患者掌握高血压防治技能,提高患者治疗的依从性。同时,药物治疗也很重要。要采取个体化、联合用药的方案,并综合干预其他危险因素,进行系统、规范、连续的治疗,达到平缓达标、晨起达标以及长期达标的目标。

     

    邓君曙(宜兴市第二人民医院心内科,江苏 宜兴 214221 

    毋容置疑血压管理是提高高血压控制率的关键。

    近二十多年来,随着高血压研究的不断深入,东西方学术界通过对以往高血压理论和实践的探索争鸣、回顾反思,一系列新的循征试验结果的出现,流行病学和临床医学的紧密联系,对高血压在宏观和微观层面上的认识有了极大的提升。特别是2005年、2009年,美国高血压协会对高血压概念更新后,指出了高血压的本质是由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征后,促使临床医生、科研人员认识到:为什么已经釆用了长效的联合方案,高血压的整体控制率仍不理想,有时在相似的治疗方案下却出现不同的高血压控制率。其实,这些困惑正涉及到了血压管理问题。高血压患者的血压控制率及预后并非只取决于血压数值、药物治疗的方案,更为重要的是对患者心血管整体风险的评估、病理生理过程中的监测、反馈、调整等,这就从单纯以血压水平作为导向来分期,并指导降压药物治疗的旧观念上升到了重视心血管整体风险评估、血压控制的科学路径、血管健康管理的策略、国家层面及各级卫生行政部门在公共卫生问题上采取的慢性病防控的决策和高血压患者个体及群体自我管理的意识上来,这是一种预防在先、综合治理、面向基层和社区的血压管理的新型模式。其中贯穿了现代化管理理念。从1999年美国国家疾病预防和控制中心实施的以社区为基础的高血压防控扩展计划项目到2010年中国北京大学首钢医院建立的旨在综合防治高血压相关血管疾病的血管医学中心,都充分表明了血压管理的新型模式正在成为国际高血压防治的共识。中华高血压杂志2014年第4期上发表的改善血压控制水平的策略:从简单路径到政府参与一文更是从分析、借鉴加拿大、美国、法国、英国的经验,结合中国的国情及目前高血压患病率持续升高、血压控制率仍低下的现状,提出了我国在社区导向型策略基础上,应该采取体系层面的方法,由政府通过政策引领医疗服务改变,将高血压防控纳入类似初保改革项目中的国家卫生服务框架内的建议。笔者认为这些专家的观点意犹未尽,但心忧中国高血压血压管理在实施中所面临的挑战及严峻形势。

     

    钱桂华金振刚(常熟市第五人民医院心内科江苏 常熟 215500)

        高血压是严重危害人类健康的心血管病综合征为达到降低其发病率致残率和死亡率三高和提高其知晓率治疗率和控制率三低防治目标除强化降压药物治疗和非药物治疗外还必须大力开展高血压的人群防治加强全民教育严格对高血压患者进行科学的网络化管理强调高血压管理的重要性其实是一种观念和重点的转变即从以前以疾病为主导转向以健康为主导从以患者为中心转向以人群为中心从以医疗为重点转向预防保健为重点从以专科医生为中心转向医生护士检验和公共卫生等共同参与的团队管理从大医院为中心转向以社区为中心从重视疾病防治转为关注身心健康和环境统一以及从卫生部门转向全社会共同参的统一战线这种血压社区管理模式的成果已经显现如对健康人群的一级预防价值明显三年健康生活方式改变可使高血压发病率下降19.3%对于高血压人群采用健康生活方式可使脑卒中发病率下降75%糖尿病发病率下降50%对于高血压患的三级预防(包括药物非药物干预)长期的高血压控制可明显降低脑卒中风险42%75%这些结论都充分说明血压管理在提高高血压控制率方面的重要性已渐超越单纯药物治疗。另外,在社区参与政策财政环境支持健康教育人员培训场所干预媒体企业配合下建立起来的高血压管理信息系统”,其优势在于对高血压大量数据的处理长期监控将计算机与高血压两个学科相互结合便于普及建立立体化的网络系统实现专家病人基层医生三方长期的互动对话既方便了基层患者的长期治疗也提高了基层医护人员的专业素质还可以提高医院的医疗质量和稳定的社会和经济效益这种既方便患者就医又同时提高广大基层医护人员专业素质的血压社区管理模式必将大幅提高我国高血压的控制率

     

    花戎(中国中医科学院江苏分院,江苏省中西医结合医院内科,江苏 南京 210028

    从提高我国高血压控制率的战略性研究角度而言,药物治疗和血压管理都是非常重要的,具备各自的战略意义。

    药物治疗是高血压控制的一项实实在在的措施,是工作落实的载体,是提高其知晓率治疗率和控制率的具有不可替代性的具体目标措施,药物治疗率应视为具有强操作性的一项初级的阶段性的工作考核目标。药物治疗具有综合的治疗作用,还具有降压以外的综合效应。

    血压管理应作为高血压控制工作的目标管理或质量控制的一项考量指标,具有易于测量、操作性强、可反映高血压人群防治工作效果和综合治疗效用等特点,可以反映出高血压控制工作的阶段性成果。

     

    郑友祥刘秀凤阜宁县中医院内科,江苏 阜宁 224400

        笔者认为血压管理应该是一个大的概念,具体的内容应该包括发现高血压患者、采取积极措施尽早控制患者增高的血压、保持患者血压长期平稳达标。其中控制血压的措施中包括药物治疗、非药物治疗两大类方法,对于药物治疗部分强调规范、合理、平稳,非药物治疗部分强调向大众推荐健康的生活方式、中医针灸、推拿、气功等综合治疗措施。由此分析可见药物治疗只是血压管理的一个极小部分。当然,作为临床医师必需要清楚,对于那些必须进行药物治疗高血压患者而言,药物仍然是控制高血压的重要手段之一。其中部分患者还必需长期坚持药物治疗。因此,笔者赞成血压管理是提高高血压控制率的关键。

     

    讨论小结

    提高高血压控制率的关键是药物治疗还是血压管理?林甲宜医生的观点揭示了本讨论的立题背景:“过去我们试图通过降压药联合治疗以提高达标率,但结果全人群控制率提高有限,仍然很低,三级医院亦仅有30%”。三甲医院的控制率是指治疗人群控制率,目前,人群控制率水平仅在10%左右。笔者经常在培训中说的一句话是,90%的人没有得到控制,意味着高血压患者基本没有得到控制。那么,高血压防治的出路在哪里?从多位医生的讨论来看,感觉到了这样一个共识——血压管理是提高高血压控制率的关键笔者非常欣赏这样的认识。

    笔者从这样个角度去理解高血压防控:终身血压达标和综合风险控制。否则,无论怎么努力,一定存在低控制率和高剩余风险。要做到终身血压达标和综合风险控制,再高明的医生,再有效的药物都不能如愿而必须是持续的血压管理,最好是长期维护健康血压。要做到这一点,首先要明确责任主体问题。

    前面已经说了,再高明的医生也做不到。那么,应该由谁来负责?笔者认为必须是患者本人,更确切地说是每一个人。维护健康血压是医生的责任,是全社会的责任,更是每一个人自身的责任。只有每一个人担负起管理和维护自身健康血压的责任,发挥每一个个体的自我能动性(效能),高血压防控工作才有希望。这也是我国出台了《中国高血压防治指南》以后,还连续出台《中国高血压患者教育指南》、《中国高血压基层管理指南》的重要背景。

    我们知道,高血压是一种生活方式病,是一种心血管病综合。也就是说,高血压是个体的不健康生活方式导致的。这样,如果不从自身源头查找问题所在并加以改善,仅仅药物干预是难以达标的。如个体肥胖或是过量饮酒,自身不负责地控制体质量或是停止饮酒非但药物治疗难以奏效,而且,会造就许多“难治性高血压”。我们都有这样的体会,如果没有患者很好的依从性配合,控制高血压往往是一句空话或是一个难题。从心血管病综合角度去理解,更是离不开每一个人的积极参与。因为改变生活方式,绝不是一朝一夕能够做到的。没有每一个人的自我意识和自觉行动,非但难以控制达标,更是难以消除患病风险。

    我们强调高血压患者的责任主体,并不是忽视高血压的药物治疗,高血压药物控制仍然是血压控制达标的基础和必要条件。防控高血压,每一位心血管病防治工作者更是责任所在。要努力创造各种支持性环境,帮助居民预防或是控制高血压,包括广大农村居民药物治疗的可及性,都是创造支持性环境的出发点。

    笔者又想回到林医生提出的观点:“高血压管理是建立以患者为核心,医院、社区、家庭等多方共同参与的全方位社会化血压管理,是有效提高高血压控制水平的重要途径”。甚至可以说是根本途径。


  • 【正文快照】 提高高血压控制率的关键是药物治疗还是血压管理? 中国高血压杂志, 2015,V30(1): 0-0 , 2015,V30(1): 0-0
  • 【分类号】37483
  • 【基金项目】